遺伝子診断のお申し込み​

遺伝子診断のお申し込みや事前のご相談は、こちらのフォームをご利用ください。【必須】は入力必須項目です。

※お手数ですが、1件ごとにお申し込みください。例えば依頼希望の疾患が2つ以上になる場合は、分けて1件ごとのお申し込みとな ります。
    また、同一疾患であっても2家系になる場合は2件となります。


※個人情報を保護する観点から、こちらに入力される際は患者名を記載せず匿名でお願いいたします。(30代男性など)
    いただきました個人情報は、プライバシーポリシーに基づき管理いたします。
    またこのお問い合わせ内容につきましては、検査結果とともにファイルへ保管させていただきます。
    担当医が出張等で不在の場合は、お返事までに時間がかかる場合もございますので、ご了承ください。


※本メール送信後に、アンサーバックが返信されます。
    もし届かない場合は、迷惑メールに振り分けられている可能性もございますので、ご確認お願いいたします。